Ø心衰的定义
心力衰竭(简称心衰)是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血或外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
Ø临床表现
u左心衰：由于肺淤血及左心排血量减低所致，根据患者基础心血管疾病不同以及疾病进展速度不同，症状也有所不同，从呼吸困难到肺水肿或心源性休克，均可出现。
1、程度不同的呼吸困难
(1)劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。
(2)端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
(3)夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，不能平卧。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等也是促发因素。
(4)急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
2、咳嗽、咳痰、咯血：开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。这是肺泡和支气管黏膜淤血所致，长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。
3、乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是左心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。
4、少尿及肾功能损害：症状严重的左心衰竭血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
5、心源性休克：
(1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持；
(2)血流动力学障碍，肺毛细血管楔压>18mmHg，心脏指数<2.2L/(min*m2) (有循环支持时)或1.8L/(min*m2) (无循环支持时)；
(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(<30ml/h)，甚至无尿，意识障碍，代谢性酸中毒。
u右心衰：主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少所致，症状主要有活动耐量下降，乏力以及食欲不振等。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿和外周水肿。
1、消化道症状：胃肠道肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。
2、颈静脉征(颈静脉搏动增强、充盈、怒张)：是右心衰竭的主要体征。当患者半卧位或坐位时可见到充盈的颈静脉，其程度和体静脉压升高的程度呈正相关。当压迫患者肝或上腹部时，由于静脉回流增加，可见到颈外静脉充盈加剧或怒张，称肝颈静脉回流征阳性。这一体征更具特征性，有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝肿大。
3、肝肿大：肝因淤血肿大常伴压痛，肝质地较软，压痛明显，还可出现轻度黄疸和血清转氨酶升高。长期右心衰竭，肝有慢性持续性淤血，肝细胞缺氧坏死，可发展成“心源性肝硬化”。此时肝质地较硬，压痛和肝颈返流征反不明显，常伴黄疽、腹水和慢性肝功能损害。
4、胸水和腹水：右心或全心衰竭时，均可出现胸水。以双侧胸水较多见。如为单侧，多位于右侧。单侧性左侧胸水提示有肺栓塞可能。心力衰竭好转后，胸水一般可吸收，但叶间积液可持续存在。腹水多发生在病程晚期，多半与心源性肝硬化有关。
5、外周水肿：心力衰竭的水肿主要由于钠水潴留和静脉淤血而毛细血管压增高所致。前者决定水肿的程度，后者决定水肿的部位。由于下垂部的流体静压较高，故首先出现于身体下垂部(重力性水肿)。经常卧位者以腰背部为明显。能起床活动者以脚、踝内侧较明显，常于晚间出现，休息一夜后可消失。颜面部一般不肿。病程晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性。
分级
症状
I
活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸
II
活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸
III
活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸
IV
休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。
表1NYHA心功能分级
u舒张性心衰：在心室收缩功能正常或轻度减低的情况下，心室肌松弛性和顺应性减低使心室充盈减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环淤血的一组临床综合征。
1典型症状体征：症状有劳累性心悸，不同程度的呼吸困难。体征有颈静脉怒张、肝大、水肿、两肺底湿啰音、交替脉、舒张期奔马律以及第四心音。严重左室舒张功能不全通过室间隔等影响右室，致右室舒张功能不全，则产生与收缩功能不全所致心功能不全相同的症状体征。
2胸部X线检查：肺静脉压力升高见上肺野纹理增强，下肺纹理变细，肺门阴影扩大。肺间质水肿可见Kerler线。肺水肿见密度增高的云状或云雾状影。
3心电图检查：部分心脏舒张功能不全患者见U波倒置。
4超声心动图：有左室舒张功能异常的证据，LVEF正常(或轻度下降≥45%)，左心室形态正常，未见心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸润性)心肌病等。
Ø 生活护理
u 避免诱因
对于存在基础心脏疾病的患者，很多因素均可诱发其急性心衰的发作，比如各种感染(上呼吸道感染和肺部感染)、贫血、情绪激动、过度体力劳动、妊娠及分娩等。日常生活中应尽量避免上述诱因，保证营养和能量的供给，保持大便通畅，情绪稳定，避免妊娠等。对于长期卧床患者，勤翻身排背，保持室内空气流通，避免坠积性肺炎。对于脑梗死后遗症或其他因素引起的呛咳、吞咽困难的患者饮食喝水应尽量缓慢，建议进食半流食，必要时鼻饲饮食，以免引起吸入性肺炎。需要注意的是，有些体弱病人感染时症状不典型，体温不一定很高，仅表现为食欲不佳、倦怠等，应密切观察病情变化，一旦出现感染，应尽快到医院就诊。
u监测体重
每日监测体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。需要注意的是每日进行体重监测的时间应该是固定的，我们建议每日晨起如厕后早餐前进行监测，便于每日的平行比较。
u调整生活方式
1、限盐：对控制NYHA III-IV级心衰患者的症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制盐摄入<2g/d。简易估计盐量的方法：1g盐相当于1只小号牙膏盖的容量，约等于5ml酱油。低盐饮食的控制不容易，特别是在开始时，家属及护理人员应反复耐心地想病人交待低盐饮食的重要性。我们建议烹调时不用盐，将本来用于烹调的2g盐留给病人，让他在进食时随意加在菜上，则食物咸味明显，病人较容易接受。对于含钠高的食品我们建议禁用，包括腐乳、咸蛋、肉松、面包、挂面、发粉做的点心等。但我们不主张严格限制钠摄入，对于轻度或稳定期心衰的患者我们也不提倡限制钠摄入，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。
限水：严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应<2L/d。轻中度患者常规限制液体入量并无益处。我们建议严重心衰患者记录每日出入量。出量：每日全部尿量，大便量，引流量。入量：饮食、饮水、水果、输液等，每日总入量在1500ml左右。出入量应保持基本平衡，出量可较入量多200-300ml，有利于防止或控制心衰。
2、营养和饮食：宜进食低热量、低脂肪、高蛋白、易消化以及不胀气的饮食，每日应补充足量的维生素、碳水化合物及微量元素，注意少量多餐，因饱餐可诱发或加重心衰。戒烟限酒。肥胖患者应减轻体重。严重心衰患者伴明显消瘦(心衰恶病质)者，应给予营养支持，建议至营养科就诊，改善营养及能量供给。
3、休息和适度运动：合理休息是减轻心脏负担的重要方法，可使机体耗氧明显减少，使肾供血增加，有利于水肿的减退。除午睡外，下午宜增加数小时卧床休息。急性期和重症心衰时应卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉废用性萎缩。我们建议进行散步、太极拳等活动，NYHA II-III级患者也可在康复专业人员指导下进行运动训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质量。但应根据个人情况不同掌握适合自己的活动量，当出现脉搏大于110次/分，或比休息时加快20次/分，有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息。
u心理和精神治疗
抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。我们建议家人尽量多与患者沟通，鼓励患者参加不引起症状的社会活动，改善心情和情绪，综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。
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