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心衰治疗的新技术——床旁血液滤过

  床旁血液滤过(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指连续肾脏替代疗法,又名CBP(continue blood purification),是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间,连续的体外血液净化疗法。血液滤过技术是通过机器(泵)或病人自身的血压,使血液流经体外回路中的一个滤器,在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质,即超滤液,同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液,即置换液,以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能,但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能,而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。血液滤过对中分子物质清除率高于血液透析。相比于常规间歇性血液净化治疗,CRRT由于其连续、缓慢的特点,具有许多的优点:(1)血流动力学稳定;(2)机器设备简单,可床边进行;(3)更易纠正水电解质及酸碱平衡失调;(4)还可能不受入量限制应用肠外高营养。

    在2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中将血液净化治疗作为治疗急性心衰的非药物治疗方法之一。其中指出血液净化的适应证包括:出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类,B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿,且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠<110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。

    超滤对急性心衰有益,但并非常规手段,因此临床实践中多应用于顽固性心衰的治疗。经过近20多年的应用,血液滤过在各种原因所致的顽固性心衰均有良好疗效。有研究证实,对于心衰患者,超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比,排水量无明显差异,但超滤治疗能有效地移除体内剩余的钠,并可降低因心衰再住院率。

    其可能的作用机制包括:(1)急性左心衰病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱或左室瓣膜急性返流,心排血量急剧减少,左室舒张末压(LVEDP)迅速升高肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。血液滤过由于缓慢和等渗性清除液体,因而容易纠正容量负荷,左室舒张末压逐渐降低,甚至在严重休克和液体超负荷状态下,必须清除大量液体者,也能保持血流动力学的稳定。(2)血液滤过时低温能使末梢血管阻力和心排血量增加,清除具有心血管活性的中、大分子炎症介质,也改善心功能。有报道证实,血液滤过能有效清除血浆中的心肌抑制因子,而且清除量与超滤量有关,因而能改善心脏动力学参数。此外,血液滤过可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数,也能很快改善危重患者血流动力学。(3)血液滤过使用生物相容性好的合成膜,也是血流动力学稳定的原因之一。(4)血液滤过可缓慢地清除体内潴留的液体,而且清除的主要是组织间液,可避免有效循环血量的下降,从而降低心脏前负荷,降低心室和肺循环的灌注压,缩小心室内径,使心S曲线左移,从而增加心排出量。(5)有研究证实血液滤过后可增强患者对利尿剂的反应性。血液滤过还可通过补充置换液纠正其他的生化异常及电解质紊乱并清除小分子的肌酐、尿素等物质。

   由此可见,血液滤过不仅能改善患者的容量状况,而且能改善失代偿患者的临床表现,血流动力学也有显著改善。因此血液滤过是抢救急性心衰及治疗顽固性心衰的有效手段。

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