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感染性疾病

  上呼吸道感染、急性气管炎及支气管炎

  上呼吸道感染是最常见的疾病,占急性呼吸道疾病的一半以上。上呼吸道感染大多是病毒感染所致,少数为细菌感染引起。大部分患者临床症状轻微,且能自限,但某些较重的患者,如出现扁桃体周围脓肿、会厌炎、侵入性真菌性鼻窦炎,则有潜在的生命危险,应积极治疗。

  急性气管-支气管炎是一种自限性的下呼吸道疾病,通常有病毒感染参与其病程,主要临床特征为持久和严重的咳嗽,可发生于肺部正常的人群,因而能够与慢性阻塞性肺疾病的急性加重期相鉴别。

  急性气管-支气管炎是相当常见的疾病,在门诊患者中比肺炎病例多20倍,比支气管哮喘多10倍。大多数急性气管-支气管炎患者在病程初期有病毒感染,几乎所有能在呼吸道内寄生的病毒都可参与其中。治疗上以减轻症状和改善机体功能为目的,应避免滥用抗生素。但如果患者出现发热、脓性痰和重症咳嗽,则是应用抗生素的指征。在流行性感冒流行期间,如有急性气管-支气管炎的表现应该应用抗流感的治疗措施。

  流行性感冒

  流行感冒(简称流感)是流行性感冒病毒所致的急性呼吸系统感染性疾病,是人类面临的主要公共健康问题之一。流感可累及上呼吸道和/或下呼吸道,常常伴有全身症状,如发热、头痛、肌痛和乏力。几乎每一个冬季都会有流感不同程度和范围的爆发流行。流感的暴发流行在普通人群中造成发病率显著增加,尤其在高危人群中,流感的扩散增加了死亡的危险性。

  流感的传染源主要是急性期的流感患者。患病初2-3日传染性最强,病后1-7日均有一定的传染性。流感病毒在外界环境中存活时间极短,主要通过飞沫传染。除新生儿外,其他人群对流感普遍易感。病后有一定的免疫力,但流感病毒类型之间无交叉免疫力;加之流感病毒不断发生变异,故引起反复发病。

  流感症状较重,起病急剧,并发症发生率高,并且可以引起死亡,死亡患者大多为年迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者。对上述人群进行疫苗接种时控制流感的主要方法。人群通过感染或接种会产生免疫力,但对新的变异病毒株并无保护作用。目前认为抗流感病毒治疗是流感控制的重要手段。早期诊断对开展有效的特异性病原学治疗有重要意义。

  社区获得性肺炎

  社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)一般定义为肺实质的急性感染,临床上伴有急性感染的症状,胸部X线片有急性浸润的表现,听诊发现与肺炎的临床表现一致,例如呼吸音的改变或局部的湿罗音,通常发生于非住院的患者,或者症状出现前长期居住在看护单位内达14日以上者。患者可有急性下呼吸道感染的症状,包括发热或低体温、寒战、多汗、新出现的抠搜症状、伴有或不伴咳痰、慢性咳嗽着呼吸道分泌物的颜色发生变化、胸部不适或出现呼吸困难。大多数患者可有一些非特异症状,如乏力、肌痛、腹痛、厌食和头痛。CAP患者一般只需在门诊治疗,且死亡率较低。一般而言,CAP患者如病情严重则需住院治疗,这部分患者中有相对较高的死亡率。

  葡萄球菌肺炎

  葡萄球菌是感染性疾病常见致病菌。几乎所有组织、器官都可受累,葡萄球菌感染后的临床表现多种多样。葡萄球菌肺炎是致病性葡萄球菌引起的肺部急性炎症。临床病情较重,细菌耐药率高,预后多较凶险。

  金黄色葡萄球菌(金葡菌)是葡萄球菌属中最重要的致病菌,致病力极强,近年来,耐药株逐渐增多。

  金葡菌肺炎的发生与其在呼吸道的定植和诉诸防御屏障的破坏有关,一些人群如婴儿、老年人;住院病人和体制严重虚弱,尤其是气管切开、气管插管、使用免疫抑制剂或近期做过手术的病人;囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童或青年;病毒性肺炎,特别是甲型或乙型流感病毒感染后继发细菌感染的病人,这些人群易发生金葡菌肺炎。

  金葡菌肺炎一旦发生,常来势凶猛,症状较重,仅个别病例表现轻微,病程较为缓慢,形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。金葡菌肺炎的临床表现与肺炎链球菌性肺炎相似,发热、反复寒战、咳嗽、咳黄色浓痰、胸痛、组织坏死伴脓肿形成和肺囊肿(大多见于婴幼儿),病变广泛时可有肺实变的表现;病情大多进展快且有明显衰竭、脓胸、脓气胸常见。

  病毒性肺炎

  病毒是引起呼吸道感染的常见病原体,通常是自限性病程。病毒可引起普通感冒、鼻窦炎、咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎和肺炎。病毒性呼吸道感染以上呼吸道感染最常见。肺炎常是上呼吸道感染向下蔓延的结果。病毒性肺炎患者多为婴幼儿、免疫功能缺陷患者和老年人,健康人少见。引起病毒性肺炎的病毒包括原发性引起呼吸道感染的病毒(例如:流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒)和机会性引起呼吸道感染的病毒(巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒和EB病毒)。冰冰一年四季均有发生,但以冬春季多见。

  肺炎支原体肺炎

  肺炎支原体是明确的人类病原体,与其他病原体一样,肺炎支原体没有细胞壁,仅有三层节后的细胞膜。对于β-内酰胺酶类抗生素不敏感。血清流行病学研究显示全球范围的肺炎支原体感染率高,在美国,20%社区获得性肺炎住院患者是肺炎支原体所致,这一比例在未住院的社区获得性肺炎患者中更高。肺炎支原体感染经常发生家庭成员间的传播。肺炎支原体所致上呼吸道和下呼吸道感染与年龄有关,3岁以下幼儿以上呼吸道感染多见,5-20岁年龄的人群主要表现为支气管炎和肺炎,成人则以肺炎多见。对于肺炎支原体所致的上呼吸道感染,没有必要使用抗微生物治疗。肺炎支原体肺炎具有自愈性且大多数情况下没有生命危险,抗微生物药物的使用将明显缩短病程,减少咳嗽及单位体积痰液所含病原体的数量,从而降低了传播性。治疗肺炎支原体呼吸道感染的主要药物是四环素和红霉素。

  肺炎衣原体肺炎

  肺炎衣原体是近年才确定的衣原体新种,是肺炎、支气管炎和鼻窦炎的重要病原体。肺炎衣原体肺炎通常较温和,但回复时间较长。肺炎衣原体所致的人类感染远远比其他衣原体种常见。血清流行病学调查显示人类的肺炎衣原体感染时世界普遍性的,在美国和世界其他地区成人有一半以上感染过肺炎衣原体,即血清存在肺炎衣原体特异性IgG抗体。与肺炎支原体不同的是,大多数肺炎衣原体感染为无症状的隐性感染或未引起患者注意的轻微全身性感染,肺炎衣原体肺炎在成人及老年患者更为常见,而在20岁以下的青少年则较少见。四环素和红霉素为首选抗生素。

  军团菌肺炎

  军团菌肺炎是军团菌引起的以肺炎表现为主可能合并肺外其他系统损害的感染性疾病,是军团菌的一种临床类型,是新发现现代环境下的传染病。军团菌是肺炎的重要病因,在欧洲、北美,它占社区获得性肺炎病因的前3,4位,是加强监护病房重症社区获得性肺炎中第二个最重要病因,也是医院获得性肺炎的重要病因。临床表现差异很大,自轻者无明显症状至重者有多器官损害。军团菌肺炎需结合患者临床综合情况诊断。治疗上应选择容易进入肺组织、支气管分泌物和吞噬细胞内可杀灭军团菌的药物,如阿奇霉素和喹诺酮类抗生素等,有免疫抑制者尽可能停用免疫抑制药物。军团菌肺炎的死亡率在未被及时诊断和治疗者达15-20%,而在早期诊断和治疗者死亡率减少一半以上,因此早期诊断和治疗军团菌肺炎十分重要。

  克雷白菌肺炎

  克雷白菌肺炎是肺炎克雷白菌引起的急性肺部炎症,亦称肺炎杆菌肺炎。肺炎克雷白菌呈世界性分布,是革兰染色阴性杆菌肺炎的最重要致病菌。在社区获得性肺炎中为18-64%,医院内感染所致肺炎中为30%。大多数克雷白菌所致的下呼吸道感染发生年龄在40岁以上,其中男性占90%,与种族、地理位置或季节变换无关。常起病急骤,常有咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热和寒战。典型的痰液为粘稠血性,粘液样或胶冻样,有时可发生咯血。确诊依赖于病原学诊断。治疗应包括抗生素治疗,有效通气和相应的支持治疗,有些情况可外科治疗。

  绿脓杆菌肺炎绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)肺炎是绿脓杆菌感染所致,常发生于免疫低下或伴有基础疾病患者,是一种严重而又常见的医院内获得性感染。患者病情严重,治疗困难,病死率高,近年来发病率有明显上升趋势,已占医院内获得性肺炎的10-35%,超过肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌,并取代肺炎克雷白菌,成为医院内获得性肺炎的首位发病病因,也已经是当今医学界关注的焦点问题和对临床医师的挑战。确诊有赖于病原学检查。绿脓杆菌对多种抗生素具有染色体介导的天然耐药,且易产生耐药性。选择敏感有效的抗生素是本病治疗的中心环节。在病原培养及药敏试验未有结果前,可根据经验选用适当抗生素。

  肺真菌感染

  真菌病史真菌引起的疾病,不但侵犯皮肤、粘膜,而且可以侵犯内脏、肌肉和骨骼等,其中呼吸系统真菌病又占内脏真菌病的首位。目前以念珠菌、曲菌、组织胞浆菌为常见,其次为新型隐球菌、球孢子菌、毛霉菌等。健康人体对真菌具有较强的抵抗力,当患者出现机体免疫力下降的情况可造成真菌的条件治病。通过对痰液、分辨、分泌物、胸腔积液、血液、脑脊液、浓液等进行涂片、培养、组织病理学的检查,找到真菌孢子和(或)菌丝,是诊断肺真菌感染的证据。治疗包括抗真菌药物、去除诱发因素、提高免疫力等。

  肺结核

  结核病是一个全身性疾病,可侵犯全身各脏器,肺结核是其最主要类型,而且是最重要的传染源,因此,痰结核菌阳性,尤其痰涂片(+)的肺结核病人是结核病控制的主要对象。肺结核的诊断主要根据病史、临床症状、胸部X线表现及痰结核菌检查,从流行病学观点看,痰菌检查更为重要,是诊断的主要依据。肺结核的化学治疗不仅是治疗和控制疾病的有效手段,而且也是结核病防治规划的重要组成部分,成功的化学治疗与管理将会带来感染率、患病率、死亡率下降,使结核病疫情得到改善。

  HIV/AIDS相关呼吸道感染

  获得性免疫缺陷综合症又称艾滋病(AIDS)是一种由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的以T淋巴细胞受损为其主要特征的细胞免疫功能不全疾病,在世界范围内广泛流行。AIDS患者因计提细胞免疫异常发生的呼吸道感染称AIDS相关呼吸道感染。尸检材料表明:绝大多数艾滋病患者的下呼吸道有明显的病变。从感染HIV到有AIDS临床表现,约需0.5-5年或者更长时间,在此期间约10-30%HIV感染者发展成AIDS,25%-30%可能长生AIDS相关综合症如肺机会性感染、神经障碍和恶性肿瘤,因此可表现消瘦、乏力、形式多样,而HIV/AIDS相关呼吸道感染者呼吸道症状常见。血清抗HIV抗体检查可明确诊断。对HIV/AIDS相关呼吸道感染的各种病原体作相应治疗并进行HIV/AIDS病因治疗,其抗微生物治疗与一般患者基本相同,但应注意HIV/AIDS患者抗感染化学治疗时毒副反应发生率常较高且严重,应严密观察和防范。

  肺部寄生虫病

  虽然肺寄生虫病远较病毒、细菌及真菌等所致的肺疾病少见,以往多见于寄生虫病流行较为严重的热带和亚热带发展中国家,但近年来各种肺部寄生虫病呈增多趋势,原因主要和各种免疫功能地下人群不断增多有关,如艾滋病、白血病、淋巴瘤、接受肾上腺糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗等。

  肺脓肿

  肺脓肿指微生物引起的肺实质坏死性病变,形成包含坏死物或液化物的脓腔,常表现有气液平面。肺脓肿可根据持续时间及相应的病原学特征进行分类。急性肺脓肿指发病时间小于6周德肺脓肿,慢性肺脓肿则持续时间长。原发性肺脓肿指健康人因吸入或肺炎而引起的原发感染。继发性肺脓肿指在某些疾病基础上继发感染所致,如肿瘤或异物阻塞支气管、存在支气管扩张和/或机体处于免疫抑制状态,肺外病变扩散至肺(包括血源性肺脓肿)也属此类。肺脓肿可由以下病原体感染引起:化脓性细菌、分支杆菌、真菌或寄生虫,根据不同的病原可进一步分类,如葡萄球菌肺脓肿、厌氧菌或曲菌肺脓肿。肺脓肿病情常较急,但有时平缓。可与肺梗死、原发或转移性恶性肿瘤、矽肺的坏死性凝固性病变或煤炭工的尘肺相混淆。抗生素治疗后肺脓肿的预后常较好。

  肺炎旁胸腔积液

  肺炎是一种常见病,多发病,住院治疗的肺炎患者中,36-57%左右可并发肺炎旁胸腔积液。肺炎患者不管有无肺炎旁胸腔积液,其临床表现相似,白细胞计数与胸膜疼痛的程度也类似。需氧菌感染的肺炎患者常常有急性发热的症状,而厌氧菌感染的患者,其病程呈亚急性或慢性状态,症状持续时间较长且有体重下降。

  肺炎患者如发生肺炎旁胸腔积液,其死亡率可能增加。为了选择最有效的治疗方法,胸腔积液可分为渗出液、纤维脓胸或机化期等阶段,根据生化、细菌学检查以及超声和或/CT对胸腔的检查,可将胸腔积液过程分为非复杂型/或复杂型。对非复杂型的肺炎旁胸腔积液,最好的治疗为恰当的抗生素疗法,以防止其转变为复杂性或脓胸。复杂型的肺炎旁胸腔积液或脓胸则需立即进行胸腔引流。引流24小时,患者的临床情况应改善且胸腔积液量应减少。否则,患者的病情已进入纤维脓胸或机化期,并可能发生多房分隔。此时需考虑应用其他治疗措施:胸腔内纤维蛋白溶解法;胸腔镜清创术;早期开胸和胸膜剥离术。

  医院内获得性肺炎

  医院内获得性肺炎(HAP)亦称医院内肺炎(NP),是指病人入院时不纯在、也不处于感染潜伏期,而于如愿48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎,故诊断HAP要排除潜在潜伏期的其他肺部感染性疾病。所有死于HAP病例中直接缘于感染的兵力只占1/3-1/2,但由它引起的一系列并发症所致的死亡率却可高达70%,故HAP为院内感染性疾病中的最主要的死亡原因。理想的治疗应根据细菌培养的结果来选择抗生素,但这在临床工作中往往很难办到,大部分情况都是首先依靠经验用药。所以当确诊HAP后就应该根据疾病严重程度,发病时间,是否有危险因素等给予性阿英的抗生素,一旦有了培养结果,应当及时调整。

  重症急性呼吸综合征(SARS)

  重症急性呼吸综合征(SARS)是世界卫生组织(WHO)于2003年3月公布的医学名词,SARS的病原体为新型冠状病毒(ASRS-CoV)。SARS的临床特点为发生弥漫性肺炎及呼吸衰竭,较过去所知的病毒、衣原体、支原体和肺炎军团病菌引起的非典型肺炎远为严重,故取名为“重症急性呼吸综合征,SARS”。大部分SARS患者均为成人,平均年龄38岁,有流行病学史,常常有密切接触史或有明确的传染过程。临床潜伏期为1-12天。前驱症状不明显,起病急骤,发热,寒战,伴全身和呼吸系统症状。抗菌药物治疗无明显效果。在目前情况下,尚无特效的治疗药物,发病早期应进行综合治疗,争取控制病情发展。

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