肺肉芽肿性疾病分为感染性和非感染性肉芽肿。
感染性肉芽肿病原菌主要为分支杆菌、真菌和寄生虫。分支杆菌包括结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，真菌包括组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌、芽生菌、肺孢子虫和曲霉菌。寄生虫主要是恶丝虫。肺感染性肉芽肿最常见的病原体为分支杆菌和真菌。分支杆菌中，发展中国家以结核菌最为常见，而美国则为非结核分枝杆菌。真菌中最多见的为组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌和芽生菌。
非感染性肉芽肿：结节病，慢性铍尘病，过敏性肺炎，浴盆肺，淋巴间质性肺炎，Wegener肉芽肿，变应性肉芽肿性脉管炎，吸入性肺炎，滑石粉肉芽肿，风湿结节，支气管中心性肉芽肿。
结节病：
是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的、影响肺和身体淋巴系统的全身性肉芽肿疾病。结节病主要发生于青年人和中年人中，通常表现为双肺门淋巴结病、肺部浸润以及眼部和皮肤改变。浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。结节病的临床表现多种多样，从无明显的临床症状、到少数病例呈进行性进展、晚期呈现多器官受累和功能衰竭，其临床表现谱相当广泛。部分结节病可自愈或呈慢性进展，但在结节病的进程中肺或胸部的淋巴结几乎总会受累。结节病的诊断往往需一个以上的器官经证实有典型病变时，及排除其他已知的肉芽肿疾病后才能诊断。结节病的病程及预后与疾病发病形式和疾病的范围有关。结节病急性起病时常伴有结节红斑或无症状的双肺门淋巴结病，此种类型的结节病常常意味着患者的疾病过程有一定的自限性。而隐匿起病时，尤其是合并有多发性肺外损伤者，常常进展为肺脏和其他器官的纤维化。
临床表现：
1/3的结节病患者可出现非特异的临床表现，如发热、疲乏、不适和体重下降。发热多为低热。与特定器官受累相关的临床表现：1.肺脏90%以上的结节病患者可累及肺部。呼吸道症状一般比较轻，以干咳多见。1/3-1/2的患者有呼吸困难、干咳和胸痛的表现。2.周围淋巴结周围淋巴结肿大占结节病病人的30%。周围淋巴结受累以颈前、颈后、锁骨上淋巴结多见；腹股沟、腋窝、肘窝次之。3.皮肤皮肤受损相当多见，约占11-25%。4.心脏心脏结节病是结节病患者突然死亡的重要原因，故早期怀疑和诊断心脏结节病相当重要，积极治疗可改善预后。结节病的心脏表现无特异性。5.眼部表现眼部结节病约占全身结节病的21%，其中1/3急性起病，以年轻女性多见，主要发生在结节病的早期。6.神经精神表现5-16%结节病患者有神经系统受累。结节病可侵犯神经系统的任何一部分。脑部损害以肉芽肿浸润性损害为主。7.肾脏结节病的肾小球、肾小管或动脉受累罕见，肾脏结节病的发生率约为7-20%，男性稍多见。8.肝脏和脾脏消化系统结节病主要见于肝脏、脾脏、胰腺和胃肠道。肝脏结节病常表现为原因不明的发热。9.腮腺结节病可累及腮腺、泪腺、颌下腺。腮腺结节病发病隐匿。10.骨骼关节结节病可累及骨、关节、骨骼肌腱和腱鞘等，发生率约为2.2-25.7%。结节病性关节炎以侵犯大关节为主。临床上将急性结节病关节炎、结节红斑与双肺门淋巴结肿大称为Löfgren综合征。11.内分泌系统2-10%的结节病患者可发生高钙血症，高钙尿症也常见。12.生殖系统女性生殖器官和乳房内可发生无症状的肉芽肿，子宫是最易受累的器官。但男性的生殖系统很少受影响。
胸内结节病的分期：
0期无异常X线所见。I期肺门淋巴结肿大，而肺部无异常。II期肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大。III期肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大。IV期：肺纤维化。
诊断：
1.结节病属多脏器疾病，其症状随受累脏器而不同。在我国从临床角度来看诊断结节病应注意除外结核病或合并结核病，也应排除淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。
2.胸片示双侧肺门及纵膈对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、片状阴影。
3.组织活检证实或符合结节病。取材部位可以为浅表肿大淋巴结、纵膈肿大淋巴结、支气管内膜结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检，肝脏穿刺或肺活检以及皮肤损害处活检等。
4.Kveim试验阳性反应。
5.sACE活性升高。
6.5U旧结核菌素皮肤试验为阴性或弱阳性反应。
7.高血钙、尿钙症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考。
有条件的单位可做67Ca核素注射后γ照像，以了解病变侵犯的程度和范围。第2、3、4条为主要依据。第1、5、6条为重要的参考指标，注意综合判断，动态观察。
治疗：
结节病在开始治疗前首先要考虑能否先观察而不予治疗，有不少结节病患者不经治疗可获自行缓解，而且治疗本身也会带来许多副作用。一般认为，在出现以下情况时可考虑给予治疗，并首选口服肾上腺皮质激素，包括严重的眼、神经或心脏结节病、恶性高钙血症、有症状的II期结节病、进展的II期结节病(主要为进行性肺功能下降)以及III期结节病，目的在于控制结节病活动，保护重要脏器功能。
预后：
结节病的预后与发病时的临床表现和胸部X线片的分期有一定关系。I期结节病60-80%可缓解，II期结节病50-60%可缓解，III期结节病只有不到30%可缓解。有Löfgren综合征的预后最佳，自愈率超过80%。尽管结节病的总体预后良好，大约50%的患者有至少是轻度的永久的器官功能损害。在进行性纤维囊性变的患者中常出现肺功能不全和肺心病，预后很差。提示预后不良的因素有：黑人、40岁以后发病、症状持续超过6个月、缺乏结节红斑、脾大、超过3个器官受累以及III期结节病。
过敏性肺炎：
又称外源性过敏性肺泡炎，是易感人群反复吸入各种具有抗原性的有机气雾微粒、低分子量化学物质所引起的一组肉芽肿性、间质性、细支气管性及肺泡填塞性肺部疾病。吸入抗原的性质、接触抗原的具体情况及宿主的免疫反应均与是否发生过敏性肺炎有关。本病的典型表现为淋巴细胞性肺泡炎及肉芽肿性肺炎，停止接触抗原后则病情改善或完全恢复。连续不断地接触抗原则常导致进行性肺间质纤维化。仅根据其病史或临床特点无法确诊本病，诊断依赖于对二者的综合分析。当怀疑本病时，必须进行正确的临床评估并对环境进行干预，以免发生进行性不可逆的肺损伤。细菌、真菌、阿米巴等微生物是过敏性肺炎最常见的原因。过敏性肺炎的发病情况尚不清楚。芬兰临床确诊的农民肺发病率平均为44/10万，瑞典则为23/10万。估计养鸟者中过敏性肺炎的发病率因接触的情况不同，可从0.5%到21%不等。接触化学性抗原物质的发病率含有报道。环境中抗原的浓度、可溶性、颗粒的大小、接触抗原的频度、症状出现前的接触时间、呼吸系统的防护情况及工作中的各种未知因素都可影响疾病的发病率、潜伏期及严重程度。典型的组织学三联征包括：细胞性细支气管炎(气道中心性炎症)，间质性单核细胞性浸润，散在的小的非坏死性肉芽肿。但是，有相当数量的过敏性肺炎不具有这些典型的特点。
临床表现
可分为急性、亚急性及慢性型。急性型通常在接触抗原后4-12小时发病，出现呼吸系统及全身症状，包括咳嗽、呼吸困难、胸闷、发热、寒战、全身不适、肌痛等，可能伴有发热、呼吸急促、心动过速、出现在吸气相的啰音等。周围血可出现白细胞增多、淋巴细胞减少，但血中嗜酸性粒细胞增多并不常见。亚急性及慢性型以劳力性呼吸困难与咳嗽为其主要症状，咳痰、疲乏不适、厌食、体重下降等也较常见。可在肺底部闻及啰音。发生严重肺纤维化时，发绀及右心衰竭可能很明显。有研究显示，近一半的养鸽者肺患者有杵状指(趾)，此体征常提示本病预后不良。
肺功能检查：
急行者常表现为限制性肺功能异常，FVC、肺总量及弥散功能均降低。经常出现低氧血症，运动后PO2下降是肺功能受损的早期征象。亚急性及慢性者肺功能检查可出现限制性及阻塞性肺功能异常，尤以混合型常见。
放射学检查：
急性过敏性肺炎X线胸片的典型表现是微小的结节影或磨玻璃样改变。慢性者则可出现纤维化表现。胸部CT最典型的表现是弥漫性、边界不清的、以小叶为中心的微小结节影。慢性期肺纤维化，表现为网格状阴影，肺容积减少，蜂窝肺。
支气管肺泡灌洗检查是确定肺泡炎存在与否的敏感方法。一般可见淋巴细胞显著增多(占30-70%)，经常以CD8+为主，嗜酸性粒细胞或中性粒细胞不增多。总白细胞计数增多，常达正常值的5倍。当确诊依据不充分或为了排除有特殊治疗方法的其他疾病时可以考虑肺活检。
诊断路径：
1.详细的询问病史，除一般病史外，尤其注意询问职业、环境接触史；
2.体格检查；
3.肺功能检查，包括肺活量、肺容量及DLco；
4.X线胸片，包括后前位、侧位；
5.如果胸片阴性或不典型，应考虑HRCT检查；
6.如果劳力性呼吸困难明显，则应对运动通气及血气交换指标进行评估；
7.考虑进行血清沉淀素检查，阴性结果不能除外本病，阳性结果则有助于证实相关的抗原接触；
8.如果诊断仍有疑问，进行纤维支气管镜检查的同时行支气管肺泡灌洗检查；
9.若前述检查仍不能确诊，可考虑行外科肺活检。
过敏性肺炎的自然病程表现不一，但如果能早期确诊，一般预后良好。一般来说，单纯的急性发作具有自限性。少数病例在脱离抗原接触后仍可进展。亚急性或慢性型症状潜隐，临床上不易发现，确诊时多为晚期，预后常较急性者差。过敏性肺炎可能最终发展为肺气肿(常见于农民肺的晚期)及肺纤维化(常由养鸟者肺发展而来)。本病的永久后遗症包括支气管哮喘、肺气肿及肺间质纤维化，且有的肺间质纤维化成进行性。目前尚无发现可用来预测本病消散或进展的标志物。
治疗：
大多数过敏性肺炎如果继续接触抗原，肺功能将急剧恶化。早期诊断并避免接触抗原是治疗的关键所在，药物治疗仅对部分病例具有重要辅助作用。1.避免接触抗原：从患者的接触环境中除去致敏抗原不仅对于治疗具有关键作用，同时也可以预防过敏性疾病的发生。当不可能完全清除抗原或者无法确定特异性变应原时，为了避免抗原接触，通常采用的方法是让患者脱离可能含有变应原的环境。2.药物治疗：一般认为对于急性过敏性肺炎，全身应用皮质激素治疗是有益的，但这一结论缺乏临床对照研究的支持。对于肺功能损害轻微，避免抗原接触可自行康复的患者，不必使用激素治疗。病情较重的患者可使用泼尼松，并需卧床休息，缺氧者给予吸氧及其他必要的支持治疗。临床上，已有用细胞毒药物如环磷酰胺、环孢菌素及硫唑嘌呤治疗难治性、进行性过敏性肺炎，但对其疗效少有研究。对治疗无反应的病人，肺移植可能是最后唯一的选择。
Wegener肉芽肿
是一种病因不明的中、小血管坏死性肉芽肿性炎性疾病。主要累及上、下呼吸道和肾脏，也可同时累及其他脏器。临床上分为只有呼吸道受累而无其他系统受损的局限型和包括肾脏在内的多系统受累的系统型。发病初期大部分为局限型，此后可发展为系统型；也有部分患者开始即表现为系统型；另有少数病人只表现为局限型而不会进展为系统型。
发病率尚不清楚。两性均可发病，男略多于女。可见于任何年龄，但发病高峰期在40-50岁之间。
Wegener肉芽肿的病因尚不清楚。呼吸道感染或吸入性变应原可能是Wegener肉芽肿的诱发因素。1985年发现胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(cANCA)与Wegener肉芽肿相关，而且具有很高的特异性。
Wegener肉芽肿典型的病理表现包括坏死、肉芽肿和血管炎。
临床表现：
大部分病人初期以呼吸道症状就诊。约一半的患者会出现发热、热型多不规则。35%的患者有明显的体重减轻，疾病初期80%的病人无肾脏受累，50%的病人无肺部受累，但在整个病程中80%的病人会有肾和肺受累。
1.上呼吸道：是疾病初期最常见的受累部位。口腔受累可表现为口腔溃疡、增生性牙龈炎、下颌腺和/腮腺肿大；外耳受累表现为耳垂软骨炎、耳垂萎缩、外耳道炎，内耳受累表现为感觉神经性耳聋、眩晕，中耳可有浆液性中耳炎且常伴感染；鼻部受累常为突出的症状，主要表现为粘膜肿胀、鼻腔堵塞、结痂性溃疡、鼻中隔穿孔、鼻出血、浆液性血性分泌物及鞍鼻畸形；鼻窦炎常见；喉气管受累的临床表现不一，可以表现为轻度声音嘶哑、喘鸣甚至致命的上呼吸道阻塞，最为特征性病变为声门下狭窄。
2.肺：肺受累是Wegener肉芽肿的基本特征之一。最常见的症状为咳嗽、咯血和胸膜炎。常见胸部X线改变为肺浸润和结节。胸膜渗出、弥漫性肺出血及纵膈和/或肺门淋巴结肿大少见。弥漫性肺泡出血可以很广泛，预后差，死亡率达50%。
3.肾：肾脏受累在疾病初期少见，但最终将见于85%的患者。临床上主要表现为蛋白尿、血尿、尿红细胞管型及肾功能不全。有的病人的肾损害是隐匿性的，仅在肾组织活检时发现局灶性肾小球肾炎。许多患者一旦出现蛋白尿可能会很快(常在几天到几周之内)进展为爆发性的肾小球肾炎，导致不可逆的肾功能衰竭。如果不治疗，这类患者平均存活时间不到半年，即使积极的治疗，仍有42%的患者会发展为肾功能不全，其中11%需要透析或肾移植。
4.眼：8-15%的患者最初可有眼部症状，但28-50%的患者最终会出现眼病。眼的任何部位均可受累，角膜炎、结膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎、葡萄膜炎、眶后假性肿瘤或突眼、鼻泪管阻塞、视网膜血管阻塞和视神经炎等。有8%的患者会导致失明。
5.皮肤：13-25%的患者病初有皮肤症状，最终40-50%的病人会出现皮肤损害。紫癜最为常见，好发于下肢，也可见于躯干、上肢及面部。活动性的皮肤损害是系统型疾病活动的标志。
6.关节：关节肌肉受累较为常见，初期的发病率为33%，最终可达66%。大部分病人只有关节痛，28%的患者可发展为关节炎。
7.神经系统：22-55%的患者在疾病过程中会出现神经系统症状。周围神经病变最常见，多发性单神经炎是常见的临床表现，远端对称性多神经病次之。
8.心脏：心脏受累多为心包炎。
9.消化道：胃肠道受累常无症状，因而其发病率不易估测。
10.泌尿生殖系统：除肾脏外，泌尿生殖系统的任一部位均可受累，但发病率较低。
诊断：
Wegener肉芽肿的诊断主要是根据疾病的临床表现和病理特征。如果患者有系统表现、上呼吸道症状及ANCA阳性应高度怀疑Wegener肉芽肿，鼻粘膜溃疡、突眼、肺浸润或空洞形成、蛋白尿及尿沉渣检查异常则进一步支持Wegener肉芽肿的诊断，贫血、血沉增快、白细胞增多更说明病人有系统性疾病，但受累部位的病理活检仍然是确诊的最重要和必需的方法。
治疗：
目前，首选环磷酰胺和激素联合治疗。一般开始口服环磷酰胺加上大剂量的泼尼松。急性症状消失后(一般需要一个月)，泼尼松可逐渐减量直到完全停止。但环磷酰胺在临床症状完全缓解后至少应维持1年，然后开始减量，一般2-3个月减25mg直至停药。对于某些患者，为了维持缓解，防止复发，可能一直都需要低剂量的环磷酰胺治疗。对危及生命的重症(弥漫性肺出血，急性进展性肾小球肾炎)，可采用大剂量静脉甲基泼尼松龙冲击治疗，然后常规量激素治疗。
预后：
Wegener肉芽肿是一种致命性疾病，发展迅速，预后不好，在采用皮质激素治疗之前，平均存活期5个月，82%的病人在1年内死亡，90%病人2年内死亡。虽然皮质激素可使局限型Wegener肉芽肿缓解，但疾病复发和进展常出现，而且皮质激素不能使系统型Wegener肉芽肿缓解。随着细胞毒药物的应用，Wegener肉芽肿的预后有了很大改善，目前大于80%的患者平均存活时间超过5年。但如有肺弥漫性出血或老年患者同时有严重肾功能不全的预后差，死亡率较高。只有极少数患者能治愈。大部分在缓解一段时间后出现复发。另外，Wegener肉芽肿疾病本身可引起某些脏器的不可逆性损害或残疾，如慢性肾功能不全需要透析或移植治疗，听力减退需加用助听器等。药物的副作用如发生肿瘤、严重感染等也是影响预后的重要因素。
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