概述：

　　从解剖学上，过了声门，进入下呼吸道，气道就成为唯一的通道。一般把气管和主支气管称为大气道。发生于气管、主支气管和右中间段支气管的病变，称为中央型气道病变，若这些区域出现气道阻塞，称为中央型气道梗阻，如不能及时解除，情况会非常急迫。

　　病因：

　　引起大气道病变的原因较多，其中以外源性异物所致者最为常见，其余较常见者有喉运动障碍、感染、肿瘤、创伤以及医源性等。

　　1气道瘢痕狭窄：多为气管插管或切开术等治疗所致；

　　2气道壁病变：如咽喉部软组织炎、咽后壁脓肿、扁桃体肿大、声带麻痹喉、气管肿瘤气管软化以及复发性多软骨炎等；

　　3气道腔内病变：以气道内异物为多见，带蒂气管内息肉、肿瘤和炎性肉芽肿；

　　4气道外部压迫：气道周围占位性病变如甲状腺癌、脓肿、血肿或气体的压迫；

　　5气道内分泌物潴留：呼吸道出血、大量痰液未能咳出、胃内容物大量吸入。

　　临床表现及诊断：

　　气道阻塞的功能表现就是通气和氧和的降低。小的气道阻塞往往因通气气流受限轻微而无症状。然而，当呼吸道存在感染时，患者也可能会因为病变的水肿或分泌物的增多而症状突然加重。在这种阻塞达到临界点之前的气道阻塞患者被误诊为哮喘发作或COPD急性加重的情况并不少见。当气流受限达到临界点之后患者就会出现明显症状和体征。多数患者表现为持续性单调的哮鸣音。高调的喘鸣是声门下或主气管阻塞的标志，随之而来的呼吸困难往往预示着呼吸衰竭的发生。患者病情的进展取决于原发病灶性质和位置(如气管内异物往往症状较急而胸内甲状腺往往较慢，主气管阻塞症状重而支气管阻塞症状轻)。吸入异物所致者，可有呛咳史，常有明显的呼吸窘迫。长期气管插管或切开也大大增加了气管狭窄或软化的风险。少数患者夜间出现打鼾，并可因呼吸困难加重而数次惊醒，表现为睡眠呼吸暂停综合征

　　检查：

　　1、普通胸部x线平片很难确诊。

　　2、普通肺部CT检查可以发现气道阻塞但敏感性欠佳。如果怀疑气道阻塞并且时间允许，最好行高分辨CT检查并进行三维重建，这不仅能确诊且能分辨阻塞程度，对接下来的介入治疗也有重要参考价值。

　　3、肺功能检查：特征性的流速-容量环改变对气道阻塞的诊断有重要的参考价值。

　　4、气管镜检查是诊断气管阻塞的金标准。通常情况下，外压性的气道阻塞只能通过气管镜检查明确诊断。

　　大气道病变的处理：

　　中央气道阻塞的处理通常分为两个阶段：初期稳定病情阶段和气道内介入阶段。

　　1. 初期稳定病情阶段：

　　对于一个病情稳定的病人，必须行肺部影像学和肺功能检查。如果病人气道阻塞严重，肺功能极差，则必须采取措施使病情稳定以确保介入治疗时通气和氧和的安全。首选气管插管。这对呼吸依然正常的患者是最好的选择，当然由于需要中度左右的麻醉，可能对一部分呼吸功能较差的患者存在一定风险。对于气道阻塞严重的患者，采用具有通气功能的硬质支气管镜是控制气道的优先选择。硬质支气管镜不仅在观察的同时能够提供足够的通气，还能够提供治疗功能。在紧急情况下，硬质支气管镜还能够扩张气道。支气管镜检查应该在气道保证安全并有充分的气体交换后进行。支气管镜检查可以观察气道情况及病变情况，对病变进行活检并吸取远端的分泌物。

　　2. 气道内介入治疗：

　　异物的取出：儿童气管内异物的发生率远高于成人，也容易导致突然且致死性的气道阻塞。现有的资料都表明，硬质气管镜和纤维支气管镜在异物取出选择时没有差异。

　　硬镜或球囊扩张：在紧急情况下，可以在全麻后对阻塞气道行硬镜或球囊扩张。手术前给与患者充分氧和，硬镜可以穿过并取出阻塞组织而达到扩张气道的目的，当然，硬镜和球囊扩张都可以把阻塞组织挤压到气管边缘。手术过程中出血并不多。球囊扩张可以通过纤维支气管镜很好进行。与球囊扩张相比，硬镜治疗的优点是粘膜损伤少，术后继发的肉芽增生较少。球囊扩张对气管内肿瘤或外压型狭窄能取得立竿见影的效果，缺点是这种效果不能持久。治疗后的粘膜破坏引起的肉芽和组织增生很快引起再狭窄。由于这个原因，球囊扩张一般不会单独进行，往往随后会进行激光治疗或支架置入。

　　激光治疗：ND：YAG激光治疗常常在硬镜下进行。组织和激光的相互作用使得气道内阻塞组织被去除。激光治疗的适应症是较短的气道阻塞，并且远端管腔可见。这项技术大多应用于管腔内恶性肿瘤、气管插管或切开后导致的气管狭窄。

　　电凝和氩气刀：这些治疗也是靠热力摧毁阻塞管腔的组织。电凝治疗时高频电流可以通过双极探头到达组织，产生热量导致组织坏死。氩气刀是一种相似的介入治疗方法。氩气通过穿过气管镜到达组织的聚四氟乙烯探头射出，在高频电流和电子弧的作用下离子化，从而达到不直接接触组织而使组织坏死的目的。治疗深度大约2-3mm，这使得氩气刀成为治疗组织表面出血、较小面积肉芽组织和乳头状肿瘤的有力工具。

　　光动力治疗：适用于那些激光治疗效果欠佳的管腔内肿瘤患者。肿瘤组织通过注射光敏物质并经过合适的时间，这些组织再经过630nm的激光照射就会发生非热性组织坏死。由于渗透治疗深度能够达到5-10mm，光动力治疗也适合管腔完全堵塞的患者，后续用纤维支气管镜取出坏死物质和清除分泌物是必要的。光动力治疗的副作用是治疗可能会引起长达6周皮肤的光敏。

　　冷冻治疗：同激光等热力治疗相反，冷冻治疗靠反复的冷冻/加热循环导致组织坏死。冷冻治疗可以通过纤维支气管镜进行。由于治疗需要反复进行,并需要反复取出坏死组织，冷冻治疗耗时比激光治疗要长得多。冷冻治疗可用于气管完全堵塞的患者，但由于其治疗作用有延迟现象，所以不推荐用于病情危重或急诊病人。对任何介入需要气道内介入治疗的患者来讲，较长时间的稳定性是很必要的，内照射或支架置入能达到这个效果。

　　气管外放疗或气管内照射：气管内照射对气道阻塞的患者来讲是一种易操作的有效的治疗方法，也具有很好的治疗后效应。气管外照射可能对胸腔内正常组织产生不期望发生的放射效果从而影响气体的交换。气管内照射没有这些缺点，而且可用于已经过气管外照射的气道阻塞患者。

　　气道阻塞的患者经过气道内介入治疗如激光治疗后，内照射引导管可以通过气管镜放至需要治疗的部位，再次确认放置无误后，就可以通过引导管放入放射性物质了。内照射的副作用很少(气管-支气管炎)，但也有严重出血和瘘管形成的报道。内照射后可以根据气道通畅的情况决定是否置入支架。

　　气管支架：在气道阻塞经过介入治疗开放后可以考虑支架置入。气管支架是气管外压迫、持续性支气管胸膜瘘或支气管食管瘘良好的介入选择。通常经过硬质支气管镜置入。气管支架的持久性很好，但往往需要定期随访。支架置入不是气管插管的禁忌症，但如果支架放置在主气管，气管插管最好在气管镜引导下进行。

　　外科切除：气道阻塞需要外科介入的指征是：严重的、良性的、距离比较短的阻塞。手术的术式常常是袖状切除和端对端的吻合。手术的并发症包括吻合口再狭窄并可能需要再次多种的介入性扩张，再手术和永久性的气管插管。这些并发症发生的高危因素包括糖尿病，气管-支气管手术病史，长于4cm的狭窄和咽喉气管的切除术等。

　　总之，中央气道阻塞可以是气道内或外的压迫导致，可以引起从气短到呼吸衰竭等的不同症状。对通气功能失代偿的患者，迅即的建立通气保证氧和是最重要的。